4月25日上午，在科研楼三层会议室，护理部举办了“关注管路管理，共促患者安全”为主题的管路安全项目启动会。会议由护理部陆宇晗主任主持，张红、周晶娟、白月玲副主任及全院各病区护士长近60人参加了会议。

会议分为两部分内容，首先，护理部张红副主任介绍了项目启动的背景及工作计划安排。管路滑脱是非计划拔管中最常见的类型，也是我院上报频次居于前列的护理不良事件。肿瘤患者在治疗过程中可能需要携带多种管路，或用于引流、或用于喂养，每条管路对患者的治疗和康复都至关重要。张红副主任结合基线调查提出了当前临床管路护理中存在的问题，包括无效的管路固定方法、不同管路合并或交叉固定、固定敷料潮湿松脱、缝线脱落、相同管路固定方法差异较大等问题。为了解决这些问题，促进管路的规范管理，特将管路安全专项质量提升项目作为今年护理质量改进的重点工作，通过分析现状、查找原因、制定标准，为临床实践提供指引。接着张红副主任介绍了项目的具体安排。

第二部分，由胃肠肿瘤中心一病区任晖护士长介绍了我院过去5年上报的管路滑脱情况。通过图表列出了脱出管路的类型、置管部位、同时携带管路数量、发生时间、患者的年龄、意识状态、心理精神因素、药物使用情况、伴随的躯体症状、管路固定方式、患者的依从性等，并结合实例对引起管路脱出的相关因素进行了详细分析。使大家了解到管路滑脱的因素不仅仅在固定方法是否牢固，还应综合评估患者的意识状态、活动能力、躯体症状、医护人员提供的管路安全指导、患者的依从性等多方面因素。除外在管路固定方法上需要进一步规范，其他因素如患者谵妄、恶心呕吐、呼吸困难、发热、皮肤瘙痒可引起管路脱出，提示积极控制症状的重要性曰如患者起床、穿脱衣物、洗漱等动作牵拉可致管路脱出，提示患者教育的重要性。真实的案例、清晰的图示、详尽的分析，引发了大家的思考。

关注管路管理，促进患者安全是护理质量提升的重要内容。陆宇晗主任强调从过去5年的案例大家可以看到引起管路滑脱的因素来自许多方面，一方面要求护士要细心观察，善于思考，提升专业能力，切实履行护理职责曰另一方面希望通过本次项目的开展能够促进我院管路的规范化管理，有效预防管路滑脱事件的发生，从而有效提升护理质量和患者安全。

（护理部金淼）